خدمات کلینیک
آیا نوار گوش می‌تواند علت وزوز را مشخص کند؟
نتیجه ادیومتری بیشتر از اینکه نام یک بیماری را مشخص کند، سرنخ می‌دهد که وزوز با کدام بخش از سیستم شنوایی ارتباط بیشتری دارد. وجود کم‌شنوایی حسی‌عصبی، کاهش شنوایی انتقالی یا تفاوت واضح بین دو گوش می‌تواند مسیر بررسی را تغییر دهد؛ اما ادیوگرام به‌تنهایی نمی‌تواند علت‌هایی مانند اختلال عروقی، مشکلات عصبی یا بیماری‌های خاص گوش داخلی را تأیید کند.
به همین دلیل، نوار گوش برای وزوز باید در کنار شرح حال و معاینه گوش تفسیر شود. محل صدا، مداوم یا متناوب بودن آن، هماهنگی با ضربان قلب، سابقه مواجهه با صدای بلند، مصرف داروهای اتوتوکسیک، احساس پری گوش و سرگیجه همگی اهمیت دارند. نتیجه شنوایی‌سنجی زمانی ارزش واقعی پیدا می‌کند که این اطلاعات کنار یکدیگر قرار بگیرند و درباره علل ابتلا به وزوز گوش تصویر کامل‌تری ایجاد کنند.
«ادیومتری می‌تواند وجود کم‌شنوایی، میزان آن، نوع کاهش شنوایی انتقالی، حسی‌عصبی یا مختلط و همچنین وجود تفاوت میان دو گوش را مشخص کند. به همین دلیل، ارزیابی شنوایی در فرد مبتلا به وزوز فقط برای سنجش اینکه صداها را چقدر می‌شنود انجام نمی‌شود؛ نتیجه آن می‌تواند سرنخ مهمی درباره الگوی درگیری سیستم شنوایی و نیاز به بررسی‌های بعدی فراهم کند.»Tinnitus: Diagnosis and Management | AFP
نوار گوش در فرد مبتلا به وزوز دقیقاً چه چیزهایی را بررسی می‌کند؟
ارزیابی شنوایی مشخص می‌کند گوش در دریافت صداهای زیر و بم چه عملکردی دارد، آیا بین دو سمت اختلاف معناداری دیده می‌شود و فرد تا چه اندازه گفتار را درست تشخیص می‌دهد. این اطلاعات کمک می‌کنند کم‌شنوایی پنهان در شکایت‌های روزمره بهتر شناخته شود و تصمیم درباره آزمایش تکمیلی، توانبخشی شنوایی یا ارزیابی پزشکی منطقی‌تر باشد.
آستانه شنوایی در فرکانس‌های مختلف
مهم‌ترین اطلاعات ادیوگرام، کمترین شدت صدایی است که فرد در هر فرکانس می‌تواند بشنود. در شنوایی‌سنجی تون خالص، پاسخ گوش به صداهای بم، میانی و زیر جداگانه اندازه‌گیری می‌شود. ممکن است فرد مکالمه عادی را نسبتاً خوب بشنود، اما در فرکانس‌های بالاتر افت مشخصی داشته باشد؛ الگویی که در بعضی افراد مبتلا به وزوز دیده می‌شود.
تفاوت شنوایی گوش راست و چپ
اختلاف عملکرد دو گوش گاهی از مقدار کلی کم‌شنوایی مهم‌تر است، به‌خصوص زمانی که وزوز فقط در یک سمت احساس می‌شود. اگر ادیوگرام نشان دهد یک گوش در چند فرکانس عملکرد ضعیف‌تری دارد، متخصص تنها به عدد آستانه نگاه نمی‌کند؛ نوع کم‌شنوایی، سابقه شروع علائم و وجود سرگیجه یا نشانه‌های عصبی نیز در تصمیم برای بررسی بیشتر نقش دارند.
توانایی تشخیص و درک گفتار
شنیدن یک صدای خالص با فهمیدن کلمات یکسان نیست؛ به همین دلیل ارزیابی گفتار بخش مهمی از بررسی شنوایی محسوب می‌شود. فردی ممکن است آستانه‌های شنوایی نزدیک به محدوده طبیعی داشته باشد، اما در تشخیص واژه‌ها، مخصوصاً در شرایط دشوار، عملکرد مطلوبی نشان ندهد. مقایسه نتیجه گفتار با ادیوگرام به ارزیابی دقیق‌تر عملکرد مسیر شنوایی کمک می‌کند. در یک ارزیابی کامل، معمولاً این اطلاعات در کنار یکدیگر معنا پیدا می‌کنند:
- آستانه راه هوایی نشان می‌دهد صدا از مسیر طبیعی گوش با چه شدتی شنیده می‌شود.
- آستانه راه استخوانی به تفکیک کم‌شنوایی انتقالی از حسی‌عصبی کمک می‌کند.
- تست گفتار مشخص می‌کند فرد کلمات را تا چه اندازه واضح تشخیص می‌دهد.
- مقایسه دو گوش، وجود الگوی نامتقارن را آشکار می‌کند.
- یافته‌ها با شکایت اصلی فرد، محل وزوز و سابقه شنوایی تطبیق داده می‌شوند.
ادیوگرام فرد مبتلا به وزوز چگونه تفسیر می‌شود؟
تفسیر ادیوگرام فقط به این محدود نمی‌شود که روی برگه عبارت «طبیعی» یا «کم‌شنوایی» نوشته شود. شکل منحنی، فرکانس‌های درگیر، فاصله هدایت هوایی و استخوانی، تقارن دو گوش و نتیجه تست گفتار کنار هم بررسی می‌شوند. بنابراین دو فرد با شدت وزوز مشابه می‌توانند ادیوگرام‌های کاملاً متفاوتی داشته باشند و مسیر ارزیابی یکسانی نیاز نداشته باشند.
| الگوی نوار گوش | برداشت اولیه | اهمیت در فرد مبتلا به وزوز |
|---|---|---|
| آستانه‌های طبیعی در محدوده معمول | کم‌شنوایی واضح در ادیومتری استاندارد دیده نمی‌شود | علت وزوز هنوز باید با شرح حال و در صورت نیاز تست‌های دیگر بررسی شود |
| افت فرکانس‌های بالا | احتمال درگیری بیشتر بخش‌های حساس به صداهای زیر | سابقه سروصدای شدید، سن و سلامت حلزون اهمیت بیشتری پیدا می‌کند |
| فاصله راه هوایی و استخوانی | احتمال اختلال انتقال صدا در گوش خارجی یا میانی | اتوسکوپی و تمپانومتری می‌توانند اطلاعات تکمیلی بدهند |
| افت حسی‌عصبی | احتمال درگیری حلزون یا مسیر عصبی شنوایی | نوع، شدت و تقارن افت باید بررسی شود |
| اختلاف واضح دو گوش | نیاز بیشتر به بررسی علت نامتقارن | ممکن است ارزیابی پزشکی یا تصویربرداری مطرح شود |
این جدول برای جهت‌دهی اولیه است و هیچ‌کدام از الگوها به‌تنهایی یک تشخیص قطعی محسوب نمی‌شوند.
افت شنوایی در فرکانس‌های بالا چه ارتباطی با وزوز دارد؟
افت فرکانس‌های بالا در بسیاری از افراد می‌تواند همراه وزوز باشد، به‌ویژه پس از مواجهه طولانی با سروصدا یا تغییرات حسی‌عصبی مرتبط با حلزون. در چنین وضعیتی ممکن است فرد صدای محیط را نسبتاً خوب بشنود، اما حروف ظریف گفتار یا مکالمه در محیط شلوغ برایش واضح نباشد. محل افت شنوایی گاهی به محدوده فرکانسی وزوز نیز نزدیک است.
این یافته به‌خودی‌خود ثابت نمی‌کند که افت فرکانس بالا «علت قطعی» وزوز است. شدت ناراحتی ناشی از وزوز نیز همیشه با مقدار افت شنوایی تناسب مستقیم ندارد. ممکن است یک افت خفیف همراه با وزوز آزاردهنده باشد و فرد دیگری با کم‌شنوایی بیشتر، وزوز خفیف‌تری گزارش کند؛ بنابراین ادیوگرام و میزان آزار وزوز باید دو بخش مرتبط اما مستقل از ارزیابی در نظر گرفته شوند.
کم‌شنوایی نامتقارن در نوار گوش چه اهمیتی دارد؟
تفاوت قابل توجه میان دو گوش توجه بیشتری می‌طلبد، زیرا مسئله فقط مقدار کم‌شنوایی نیست؛ سمت درگیر و الگوی اختلاف نیز اهمیت دارد. اگر وزوز یک‌طرفه با افت حسی‌عصبی نامتقارن همراه شود، پزشک ممکن است برای بررسی مسیر عصب شنوایی و ساختارهای پشت حلزون ارزیابی بیشتری درخواست کند. این وضعیت به معنی وجود بیماری خطرناک نیست، اما نادیده‌گرفتن آن هم منطقی نیست.
آیا ممکن است وزوز داشته باشیم اما نوار گوش طبیعی باشد؟
بله؛ طبیعی بودن ادیوگرام استاندارد، وجود وزوز را رد نمی‌کند و به معنی خیالی بودن صدا نیست. شنوایی‌سنجی معمول روزانه تنها محدوده مشخصی از فرکانس‌ها و آستانه شنیدن صدا را بررسی می‌کند. اختلالات ظریف‌تر حلزون، فرکانس‌های بالاتر از محدوده استاندارد یا بعضی تغییرات پردازش شنوایی ممکن است در یک ادیوگرام معمولی دیده نشوند.
در یک مطالعه روی افراد مبتلا به وزوز که ادیوگرام معمول آنها طبیعی گزارش شده بود، آزمایش دقیق‌تر فرکانس‌ها در ۴۹ درصد از ۱۰۶ نفر افت‌های باریک و موضعی شنوایی را آشکار کرد. این نتیجه نباید به همه بیماران تعمیم داده شود، اما نشان می‌دهد عبارت «نوار گوش طبیعی است» همیشه به معنی عملکرد کاملاً طبیعی تمام بخش‌های سیستم شنوایی نیست. اگر نوار گوش برای وزوز طبیعی باشد، بسته به علائم می‌توان چند مسیر متفاوت داشت:
- در وزوز دوطرفه و پایدار بدون علامت هشدار، ممکن است پیگیری و مدیریت علامت کافی باشد.
- در فردی با سابقه صدای بلند، بررسی فرکانس‌های بالاتر می‌تواند مطرح شود.
- وجود احساس پری گوش یا تغییر فشار، بررسی گوش میانی را مهم‌تر می‌کند.
- وزوز یک‌طرفه پایدار به ارزیابی دقیق‌تری نیاز دارد.
- صدای هماهنگ با نبض باید جدا از وزوز معمولی ارزیابی پزشکی شود.
برای وزوز یک‌طرفه، نوار گوش چه اطلاعاتی می‌دهد؟
در وزوز یک‌طرفه، مهم‌ترین سؤال این است که آیا گوش درگیر از نظر شنوایی با سمت مقابل تفاوت دارد یا خیر. ادیومتری می‌تواند افت حسی‌عصبی نامتقارن، کم‌شنوایی انتقالی یا حتی آستانه‌های تقریباً مشابه را نشان دهد. هرکدام از این حالت‌ها معنای متفاوتی دارند و تعیین می‌کنند که آیا بررسی گوش میانی، مسیر عصبی یا تصویربرداری مطرح باشد.
اگر وزوز یک گوش با کاهش ناگهانی شنوایی همراه شده باشد، موضوع دیگر فقط یک آزمایش روتین شنوایی نیست و ارزیابی پزشکی باید سریع انجام شود. در مقابل، وزوز یک‌طرفه قدیمی با شنوایی متقارن و بدون علامت عصبی وضعیت متفاوتی دارد. همین تفاوت نشان می‌دهد چرا نوار گوش برای وزوز باید با زمان شروع علائم و شرح حال بیمار کنار هم بررسی شود.
نوار گوش در وزوز همراه با کم‌شنوایی چه کاربردی دارد؟
وقتی وزوز همراه کم‌شنوایی است، ادیوگرام مشخص می‌کند مشکل در کدام فرکانس‌ها و با چه الگویی وجود دارد؛ همین اطلاعات برای انتخاب روش توانبخشی اهمیت زیادی دارد. اگر افت شنوایی بر ارتباط روزمره اثر گذاشته باشد، ارزیابی سمعک می‌تواند مطرح شود. بااین‌حال، هدف سمعک درمان علت تمام انواع وزوز نیست و نتیجه باید واقع‌بینانه ارزیابی شود.
برای نمونه، فردی با افت حسی‌عصبی فرکانس بالا ممکن است بگوید «صدا را می‌شنوم، اما کلمات واضح نیستند». در چنین شرایطی تنظیم سمعک فقط بر اساس بلندتر کردن صدا انجام نمی‌شود؛ ادیوگرام، توانایی تشخیص گفتار، نیاز ارتباطی و تحمل صدا هم اهمیت دارند. بهبود دسترسی به صداهای محیطی در بعضی کاربران می‌تواند توجه به وزوز را کاهش دهد، اما نمی‌توان از قبل حذف کامل وزوز را وعده داد.
آیا فرکانس صدای وزوز در تست شنوایی قابل اندازه‌گیری است؟
صدایی که فرد در ذهن یا گوش احساس می‌کند مستقیماً مانند یک صدای خارجی اندازه‌گیری نمی‌شود، اما می‌توان مشخصات تقریبی آن را با تست‌های روان‌آکوستیک برآورد کرد. در این ارزیابی، فرد صداهای مختلف را مقایسه می‌کند تا نزدیک‌ترین فرکانس و شدت به وزوز خود را پیدا کند. نتیجه بیشتر برای توصیف وزوز و برنامه‌ریزی بعضی روش‌های صوتی کاربرد دارد.
این نکته اهمیت دارد که فرکانس تطبیق‌یافته، محل دقیق آسیب در گوش یا مغز را مشخص نمی‌کند. ممکن است فرد امروز یک صدای زیر را نزدیک‌تر بداند و در جلسه دیگری انتخاب کمی متفاوت داشته باشد. بنابراین Pitch Matching بیشتر یک ابزار اندازه‌گیری بالینی برای توصیف تجربه شنیداری فرد است و نباید به‌عنوان آزمایش قطعی تشخیص علت وزوز تفسیر شود.
تست تطبیق فرکانس و شدت وزوز چگونه انجام می‌شود؟
در این تست، ادیولوژیست صداهایی با فرکانس و شدت کنترل‌شده ارائه می‌کند و فرد مشخص می‌کند کدام صدا بیشترین شباهت را به وزوز دارد. ابتدا معمولاً زیر یا بم بودن صدا بررسی می‌شود و سپس شدت تقریبی آن نسبت به آستانه شنوایی تعیین می‌شود. در بعضی ارزیابی‌ها حداقل شدت لازم برای پوشاندن وزوز یا Residual Inhibition نیز بررسی می‌شود.
این آزمایش نباید با «اندازه‌گیری عینی شدت وزوز» اشتباه گرفته شود. عددی که به دست می‌آید بر اساس مقایسه شنیداری خود فرد است و بیشتر کمک می‌کند ویژگی صدای ادراک‌شده بهتر توصیف شود. برای طراحی Sound Therapy یا انتخاب برخی صداهای پوشاننده، این اطلاعات می‌توانند مفید باشند؛ بااین‌حال تصمیم درمانی تنها براساس فرکانس تطبیق‌یافته گرفته نمی‌شود.
تمپانومتری در کنار نوار گوش چه چیزی را بررسی می‌کند؟
اگر ادیوگرام درباره میزان شنیدن اطلاعات می‌دهد، تمپانومتری عملکرد مکانیکی گوش میانی را بررسی می‌کند. این تست تغییر حرکت پرده گوش و سیستم گوش میانی را در برابر فشار اندازه می‌گیرد و می‌تواند در بررسی اختلال تهویه گوش میانی، مایع پشت پرده یا برخی مشکلات انتقال صدا کمک‌کننده باشد. نتیجه آن باید همراه با اتوسکوپی و نوار گوش تفسیر شود.
وجود وزوز همراه با احساس گرفتگی گوش، تغییر شنوایی پس از سرماخوردگی یا شواهد کم‌شنوایی انتقالی، ارزش تمپانومتری را بیشتر می‌کند. در مقابل، یک تمپانوگرام طبیعی نمی‌تواند همه علت‌های وزوز را کنار بگذارد؛ زیرا این آزمایش اساساً گوش میانی را ارزیابی می‌کند، نه سلول‌های مویی حلزون، عصب شنوایی یا علت‌های عصبی و عروقی خارج از گوش میانی.
تست OAE چه زمانی در بررسی وزوز کاربرد دارد؟
OAE زمانی ارزش بیشتری پیدا می‌کند که لازم باشد عملکرد سلول‌های مویی خارجی حلزون با دقت بیشتری بررسی شود، مخصوصاً وقتی ادیوگرام استاندارد طبیعی یا نزدیک طبیعی است اما فرد همچنان وزوز یا شکایت شنیداری دارد. این تست پاسخ‌هایی را که حلزون در واکنش به تحریک صوتی ایجاد می‌کند ثبت می‌کند و اطلاعات مکملی درباره عملکرد حلزون می‌دهد.
OAE نیز آزمون اختصاصی تشخیص وزوز نیست و نتیجه غیرطبیعی آن به‌تنهایی علت صدای گوش را مشخص نمی‌کند. عواملی مانند وضعیت گوش میانی هم می‌توانند روی ثبت پاسخ اثر بگذارند. ارزش اصلی این تست زمانی آشکار می‌شود که نتیجه آن با ادیوگرام، تمپانومتری و سابقه مواجهه با صدا مقایسه شود؛ به‌خصوص در فردی که شکایت دارد اما آزمایش معمول توضیح کاملی ارائه نمی‌دهد.
تست ABR چه زمانی برای وزوز درخواست می‌شود؟
ABR فعالیت الکتریکی مسیر شنوایی از گوش داخلی تا ساقه مغز را بررسی می‌کند و ممکن است در شرایطی که درباره انتقال عصبی صدا سؤال وجود دارد، به‌عنوان تست تکمیلی مطرح شود. این آزمایش جایگزین نوار گوش نیست و برای همه افراد مبتلا به وزوز نیز ضرورت ندارد؛ نوع وزوز، تقارن شنوایی و سایر علائم تعیین‌کننده‌تر هستند.
اگر نگرانی اصلی وجود یک ضایعه ساختاری در مسیر عصب شنوایی باشد، MRI اطلاعات آناتومیک مستقیم‌تری فراهم می‌کند و انتخاب بررسی باید توسط پزشک براساس وضعیت فرد انجام شود. ABR می‌تواند درباره عملکرد مسیر عصبی اطلاعات بدهد، اما طبیعی بودن آن لزوماً تمام علل پشت‌حلزونی را رد نمی‌کند. به همین دلیل نباید از نتیجه یک تست منفرد برای اطمینان‌بخشی قطعی استفاده کرد.
| بررسی | چه بخشی را ارزیابی می‌کند؟ | چه زمانی در وزوز بیشتر مطرح می‌شود؟ |
|---|---|---|
| ادیومتری | آستانه شنوایی و الگوی کم‌شنوایی | تقریباً پایه اصلی ارزیابی شنوایی |
| تمپانومتری | عملکرد پرده و گوش میانی | احساس گرفتگی یا احتمال مشکل انتقالی |
| OAE | عملکرد سلول‌های مویی خارجی حلزون | شکایت شنیداری با ادیوگرام طبیعی یا نیاز به بررسی حلزون |
| ABR | انتقال عصبی سیگنال شنوایی | برخی موارد منتخب با احتمال درگیری مسیر عصبی |
| MRI | ساختارهای عصب شنوایی، مجرای شنوایی داخلی و مغز | وزوز یک‌طرفه یا یافته‌های هشداردهنده در شرایط مناسب |
انتخاب میان این آزمایش‌ها بر اساس علائم انجام می‌شود و انجام همه آنها برای هر فرد ضروری نیست.
چه زمانی بعد از نوار گوش به MRI یا بررسی‌های تکمیلی نیاز است؟
هر فرد مبتلا به وزوز به MRI نیاز ندارد؛ تصویربرداری بیشتر زمانی مطرح می‌شود که ویژگی‌های بالینی احتمال یک علت مشخص را بالاتر ببرند. وزوز یک‌طرفه پایدار، کم‌شنوایی حسی‌عصبی نامتقارن، علائم عصبی کانونی یا برخی انواع وزوز ضربان‌دار از شرایطی هستند که پزشک ممکن است براساس آنها بررسی تصویربرداری مناسب را انتخاب کند.
بر اساس معیارهای تصویربرداری ACR، در وزوز غیرضربان‌دار یک‌طرفه، MRI مغز و مجرای شنوایی داخلی می‌تواند در شرایط مناسب بررسی مطلوبی باشد. در مقابل، راهنمای AAO-HNS انجام تصویربرداری روتین را برای وزوز غیرضربان‌دار که دوطرفه است، علامت عصبی کانونی ندارد و با کم‌شنوایی نامتقارن همراه نیست توصیه نمی‌کند. این تفاوت نشان می‌دهد تصویربرداری باید هدفمند باشد، نه صرفاً برای اطمینان عمومی.
صدایی که با نبض هماهنگ است مسیر بررسی متفاوتی دارد، زیرا در بعضی موارد منشأ عروقی مطرح می‌شود. موضوعاتی مانند غلظت خون و وزوز گوش نیز باید در همین چارچوب و با ارزیابی پزشکی بررسی شوند؛ نوار گوش نمی‌تواند غلظت خون یا اختلال عروقی را تشخیص دهد. نوع بررسی آزمایشگاهی یا تصویربرداری به شرح حال، معاینه و ویژگی دقیق صدای ضربان‌دار بستگی دارد.
قبل از انجام نوار گوش برای وزوز چه نکاتی را باید رعایت کنیم؟
آمادگی پیچیده‌ای برای ادیومتری لازم نیست، اما چند اطلاعات ساده می‌توانند نتیجه ارزیابی را بسیار مفیدتر کنند. زمان شروع وزوز، سمت درگیر، نوع صدا، تغییر آن در طول روز، سابقه مواجهه با سروصدا، داروهای مصرفی و وجود کم‌شنوایی یا سرگیجه را از قبل به خاطر داشته باشید. همچنین اگر جرم گوش یا درد گوش دارید، آن را به ادیولوژیست اطلاع دهید. در جلسه نوار گوش برای وزوز بهتر است این موارد را دقیق گزارش کنید:
- وزوز در گوش راست، چپ، هر دو گوش یا داخل سر احساس می‌شود.
- صدا ثابت است یا دوره‌ای تغییر می‌کند.
- آیا صدا با نبض هماهنگی دارد.
- هم‌زمان کاهش شنوایی، سرگیجه، درد یا احساس پری گوش دارید یا خیر.
- آیا شروع مشکل پس از سروصدای شدید یا تغییر شنوایی ناگهانی بوده است.
این اطلاعات مستقیماً روی انتخاب تست‌های بعدی اثر می‌گذارند.
اگر هنگام تست مطمئن نیستید صدایی را شنیده‌اید، حدس زدن ضروری نیست. ادیومتری بر پاسخ‌های دقیق و تکرارپذیر بنا شده و ادیولوژیست شدت صداها را چند بار تنظیم می‌کند تا آستانه قابل اعتماد به دست آید. وجود وزوز می‌تواند تشخیص بعضی تون‌های نزدیک به صدای خود فرد را دشوار کند، بنابراین اطلاع‌دادن این موضوع کمک می‌کند روش ارائه محرک‌ها متناسب با شرایط تنظیم شود.
نتیجه نوار گوش چگونه مسیر مدیریت وزوز را مشخص می‌کند؟
ارزش نوار گوش برای وزوز در این است که تصمیم بعدی را هدفمندتر می‌کند، نه اینکه به‌تنهایی نسخه درمانی ارائه دهد. شنوایی طبیعی می‌تواند توجه را به شرح حال و بررسی‌های انتخابی ببرد؛ کم‌شنوایی انتقالی نیاز به ارزیابی گوش خارجی و میانی دارد؛ افت حسی‌عصبی ممکن است بررسی شنوایی و توانبخشی را پررنگ‌تر کند؛ و اختلاف دو گوش می‌تواند نیاز به ارزیابی پزشکی دقیق‌تر ایجاد کند. هدف نهایی، پیدا کردن علت‌های قابل درمان و سپس کاهش اثر وزوز بر شنیدن، خواب و زندگی روزمره است.
در صورتی که وزوز گوش مواجه هستید؛ و ساکن شیراز هستید، می توانید به کلینیک گوش شیراز به آدرس و شماره تماس زیر مراجعه کنید:
ستارخان پل ستارخان روبه رو بیمارستان دکتر خدادوست ساختمان خضرا ۲ بلوک B طبقه ۸ واحد ۸۵ کلینیک گوش شیراز
09333067509
